患者女性,66岁。2015年左右无明显诱因出现右眼视物模糊,就诊于当地医院眼科,除外“白内障”后,未继续治疗。近1年来饮水增多,每日1000-1500ml,夜尿增多,每夜夜尿5-6次。2017年1月无明显诱因,定期监测血压时发现血压较前明显升高,达180/90 mmHg,就诊于张家口某医院,查头颅MRI,提示“蝶鞍扩大,蝶鞍内及鞍上等T1等T2信号影(大小未提及),其内多发斑点状长T1长T2信号影,增强后病变较均匀中度强化,双侧海绵窦包绕”,未查垂体相关激素轴,诊断“垂体腺瘤”,行经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术,术中肿瘤部分切除,术后病理回报“垂体腺瘤(免疫组化未做)”。术后患者视物模糊症状无明显变化。2017年6月复查头颅MRI,提示“鞍内可见高度约33mm哑铃状肿物,向鞍上生长,视交叉受压上移,双侧海绵窦包绕”。现患者为进一步诊治,收入北京协和医院神经外科。图示:北京协和医院的术前增强核磁。鞍内、鞍上占位病变,病变大小约2.6cm*2.8cm*3.3cm,病变包绕双侧颈内动脉。患者入院后完善术前常规检查,由王任直主任和包新杰大夫制定周密详细的个体化治疗方案。于2017年06月26日行“神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除+鞍底重建术”,术后于重症监护室密切监护一天拔除气管插管后安返普通病房。患者术后恢复顺利,无发热、寒战,无头痛、恶心、呕吐。双眼视力较术前显著好转,鼻腔无渗血,无脑脊液漏。术后第2天复查垂体增强核磁提示肿瘤全切除。术后第4天患者顺利出院。患者术后1年随访,精神食欲好,视物清晰,生活质量高,复查垂体增强核磁未见肿瘤复发,且垂体功能完全正常。图示:北京协和医院的术后增强核磁(术后第2天)。肿瘤全切除。
患者男性,59岁。2007年左右无明显诱因开始出现手、足增大,指间关节增粗,逐渐更换肥大鞋子,未就诊治疗。2014年开始患者出现右眼视物模糊、视力下降,仍未诊治。6周前无明显诱因出现头晕及轻度头痛,不伴恶心、呕吐,测血压180/110mmHg,随即就诊于大连某医院,垂体MRI平扫+增强检查,提示“鞍内、鞍上、左侧脑室可见等T1长T2信号占位,最大截面2.33cm*6.11cm,增强扫描明显强化,双侧颈内动脉被包绕,幕上脑室系统扩张积水”,诊断为侵袭性垂体生长激素巨大腺瘤。于2017年5月18日在大连某医院行“单鼻孔蝶窦入路鞍区占位切除术”,术后病理回报:垂体腺瘤。20天前患者于家中大便后突发头痛,伴恶心、呕吐、小便失禁及四肢无力,随即出现神志淡漠、嗜睡,呼之可应答,但口齿不清,对答不切题。随即经急诊就诊于前述医院,予甘露醇、地塞米松及神经营养药物治疗,头痛减轻,但仍嗜睡,四肢无力,口齿不清,对答不切题。现患者为进一步诊治,经急诊收入北京协和医院神经外科。图示:北京协和医院的术前增强核磁。鞍内、鞍上占位病变,大小约2.5cm*3.2cm*6.1cm,包绕双侧颈内动脉,幕上脑室系统扩张积水患者入院后完善术前常规检查,由王任直主任和包新杰大夫制定周密详细的个体化治疗方案。于2017-06-16在全麻下行脑室镜下透明隔造瘘术+脑室外引流,放置脑室外引流管。随后于2017-06-22在全麻下行冠状切口左侧额下入路垂体腺瘤切除术,术后安返重症监护室,给予严密监护和积极治疗,于6月26日拔除气管插管,神志恢复清楚后转回普通病房,并于6月30拔除脑室外引流管。患者术前GH 15.76ng/ml,术后降至1.8 ng/ml。患者于开颅术后12天出院,出院时患者完全清醒,言语清楚,行走自如,视力较术前明显恢复。术后1年随访,未见肿瘤复发。图示:北京协和医院的术后增强核磁(术后7天)。肿瘤全切除。
很多垂体腺瘤患者是在检查或查体时发现的。患者通常有头痛或其他非特异性症状,进行常规脑影像学检查时发现蝶鞍的大小、形状或内容物异常,提示偶发垂体腺瘤。因为核磁共振(MRI)的高分辨率,目前这种情况特别常见。经过仔细观察,可以在10%到12%或更多的常规MRI扫描中发现脑垂体细微的信号变化,但MRI上偶尔出现异常并不意味着垂体腺瘤的存在或需要立即干预。相反,这种偶发瘤需要仔细的临床和内分泌学检查。偶然发现的垂体腺瘤可能并不总是无症状的,多达15%偶然发现的肿瘤与内分泌疾病有关。虽然偶发性微腺瘤较少长大,但超过三分之一的大腺瘤随时间而生长。是否治疗这些肿瘤取决于肿瘤的大小、是否存在神经或内分泌症状、病人的年龄、总体医疗状况及定期的影像学随访结果。到底是需要手术、用药还是随访观察?哪种方式最为合适?最为个体化?这时候找专业的神经外科垂体领域的大夫进行详细的评估显得非常重要!
垂体腺瘤的经鼻蝶窦入路切除手术可以使用手术显微镜、神经内镜或两者均使用。主要的显微手术经鼻蝶窦入路包括经鼻中隔蝶窦入路,经唇下经鼻蝶窦入路,直接经蝶窦入路。显镜微下经蝶入路技术,需要灵巧的双手从周围神经血管中分离肿瘤,但其视角是有限的。传统的显微镜下经蝶窦手术存在局限性:1、暴露范围有限;2、视野窄、深;3、无法切除向海绵窦、颞叶底部、额叶底部和斜坡侵袭的肿瘤。图示:显微镜下视野窄和深神经内镜技术可以提供一个更广阔的视野,从筛板向颅颈交界处能灵活的全方位改变视角。神经内镜带有侧方视角,近距离辨认病变侧方和周围重要的神经、血管结构,引导切除周围病变组织。以神经内镜为导航棒确定手术入路,手术中结合实时神经导航系统,将传统显微镜下经鼻蝶窦手术发展成为事先预知、术中把握的综合性微创手术。图示:神经内镜下的高清视野图示:神经导航引导下确认肿瘤各个边界
大多数垂体腺瘤已经不需要开颅手术了,现在主要是经鼻孔经蝶窦进行微创手术切除。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔,它的骨性结构包绕着垂体所在的部位,即垂体窝。手术经过鼻孔,通过打开蝶窦进入垂体窝,医生就能在显微镜或者内镜的帮助下,在较小的手术空间下完成手术,减少手术带来的创伤。不过在一些特殊情况下,我们仍然需要进行开颅手术,以便于充分显露较大的肿瘤。垂体位于头颅正中,位置很深,那么如何才能到达蝶鞍呢?手术有三种基本的路径。目前国际上,多数神经外科医生应用直接经鼻的手术途径。具体又分为两种策略,一种是经过后鼻孔进入蝶窦,进行垂体腺瘤切除的手术操作;另一 种是沿着鼻中隔打通“隧道”到达蝶窦。还有一种传统方法即唇下入路,目前已经很少使用,术中在上唇根部即上牙根处做一个切口,经过上牙龈进入鼻腔,然后到达蝶窦,创伤较大。图示:经蝶入路手术方式:I 经鼻入路(现在最常用的方式),II 经筛骨入路(世界范围内已经基本弃用),III 经唇下入路(目前已经很少使用)。*代表肿瘤的位置。SB为蝶窦腔。
垂体腺瘤患者术前、术中和术后常见问题解答,对垂体腺瘤患者非常有用!见PDF文档。